メールアドレス

お名前（偽名でも可）

電話番号

お住まい（ホテル探しなどの参考にします。記入例：新宿区や横浜など大体で結構です）

コース
-AコースBコースCコース（お泊り）キャンペーン集中その他

コース時間
-A80分A120分A3時間B80分B120分お泊り8時間お泊り10時間お泊り12時間集中40分集中60分集中100分その他

ご予約希望の方は、希望の日時・場所を記入してください。（Bコース希望の方は、希望のシチュエーションや願望なども記入してください。後ほどメールで詳しくやり取りしますので、考え中の場合やシステムが良く分からない場合などは特に記入しなくても大丈夫です。）

通常はGmailからの返信になりますが、Gmailが届かない方でショートメールでの返信を希望する方は「ショートメール希望」にチェックを入れてください。
※（2021/4/10）ドコモメールは解約になりましたのでGmailかショートメールから送信になります
ショートメール希望